La référence

 

Tuleasca C, Carron R, Resseguier N, et al. Repeat Gamma Knife surgery for recurrent trigeminal neuralgia: long-term outcomes and systematic review. Journal of neurosurgery. Dec 2014; 121 Suppl 2:210-221.

 

 

L'article

 

Le but de l'étude cette étude était d'établir l'innocuité et l'efficacité de la radiochirurgie Gamma Knife (GK) répétée dans la névralgie du trijumeau récurrente (NT). Utilisant la base de données prospective de la Timone, les données 737 patients ont été analysés de juillet 1992 à novembre 2010. Parmi les 497 patients ayant vu leur douleur disparaître — avec un suivi ≥ 1 an — 34,4 % (157/456) ont connu au moins une récidive. Treize patients (1,8%) ont été traités une seconde fois tous avaient eu une bonne réponse initiale sans autre alternative de traitement au moment de la récidive. Comme pour le premier GK un seul tir de 4 mm délivré dans la partie cisternale du nerf trijumeau à une distance médiane de 7,6 mm de l'émergence du nerf (cible rétrogassérienne) avec une dose médiane de 90 Gy. Les données de neuf patients — avec au moins 1 an de suivi — ont été analysées. Le délai médian de retraitement était de 72 mois (12-125 mois), contre 17 mois dans la littérature (3-146 mois). La période de suivi médiane était de 33,9 mois (12-96 mois) 8 des 9 patients (88,9%) ont eu une cessation de la douleur initiale dans une médiane de 6,5 jours (1-180 jours). Le taux actuariel de survenue d’une hypoesthésie était de 33,3% à 6 mois et 50% à 1 an, il est demeuré stable pendant 7 ans. Les probabilités actuarielles de maintien de soulagement de la douleur sans médicaments à 6 mois et 1 an étaient respectivement de 100% et 75% et sont restées stables pendant 7 ans. L’étude du retraitement dans la littérature chez 626 patients montre un taux médian pour la cessation de la douleur initiale de 88% et d’hypoesthésie de 33% (11-80%).

 

 

Le commentaire

 

Ainsi, les résultats de Marseille et ceux de la littérature soulèvent la question des alternatives chirurgicales après échec d’un premier GK. En cas de retraitement les taux de disparition de la douleur et de récidive semblent comparables, voire meilleurs, que dans les suites d’un premier GK. En revanche la toxicité apparait beaucoup plus élevée. Néanmoins, aucune des données de Marseille ni de la littérature ne répond à la question du GK dans la récidive de NT post-GK : Quels patients doit-on retraiter ? Quelle cible choisir ? Quelle dose optimale doit-être délivré ? En raison de cette toxicité plus élevée, l’attitude — face à une récidive après Gamma-Knife — pourrait être de proposer un débouclage chirurgical vasculo-nerveux et de réserver un second geste seulement en l’absence d’autres alternatives. Cette étude, émanant d’un des plus grands centres mondiaux de radiochirurgie, vient surtout confirmer la place de choix du GK dans le traitement de première intention de la NT pharmacorésistante chez les patients âgés, souffrant de sclérose en plaque ou présentant une contre-indication à une anesthésie générale.

 

Dr Marc Lévêque

 

Une information plus exhaustive est disponible sur le site d'Actudouleurs auquel l'auteur contribue régulièrement