La référence

 

Boccard SG, Fitzgerald JJ, Pereira EA, Moir L, Van Hartevelt TJ, Kringelbach ML, Green AL, Aziz TZ (2014) Targeting the Affective Component of Chronic Pain: A Case Series of Deep Brain Stimulation of the Anterior Cingulate Cortex. Neurosurgery, 2014 April 15

 

L'article

 

La stimulation cérébrale profonde (SCP) s’est montrée prometteuse pour soulager certaines douleurs chroniques réfractaires de type neuropathique. Néanmoins, chez certains patients, demeure rebelle à cette thérapeutique. La douleur est une expérience multidimensionnelle dont la composante affective est la souffrance. Le cortex cingulaire antérieur (CCA) est une structure impliquée dans cette dimension affective. Des lésions du CCA permettent de diminuer la souffrance des patients. Cette étude est la première à cibler par SCP le CCA dans l’objectif de diminuer la souffrance de patient se plaignant de douleurs neuropathiques rebelles.

 

Seize patients (13 hommes et 3 femmes) souffrant de douleur neuropathique ont été opérés par SCP du CCA. L'âge moyen à la chirurgie était de 48 ans [33-63]. La douleur et ses répercutions ont été évalué avant et après l’intervention en utilisant une Echelle Visuelle Analogique (EVA), le Short Form 36 sur la qualité la vie (SF- 36), le Questionnaire de la Douleur de McGill (MPQ) ainsi que le Questionnaire EQ-5D.

 

Chez quinze patients (93,3 %) le neurostimulateur a été internalisé et le suivi a été possible  chez onze d’entre eux avec un suivi moyen de 13,2 mois. Suite à la chirurgie la VAS a chuté en dessous de 4 pour cinq d’entre eux dont un patient libéré de toute douleur. Une amélioration très significative de l’EQ-5D a été observée (moyenne 20,3 %, gamme 0 % à 83 %, p = 0,008). En outre, des améliorations statistiquement significatives ont été notées sur le fonctionnement physique : 64,7 % (de -8,9% à 276 %, p = 0,015) et les douleurs corporelles 39,0 % (-33,8 % à 159 %, p = 0,05) parmi les items du questionnaire de qualité de vie SF- 36.

 

La SCP du CCA permet de soulager les douleurs neuropathiques chroniques pharmacorésistante et de restaurer la qualité de vie.

 

Le commentaire

 

On sait, depuis prés de cinquante ans, que la cingulotomie est un geste efficace dans le traitement de certaines douleurs pharmacorésistance. En supprimant la composante émotionnelle de la douleur, les patients ont le sentiment d’avoir une douleur « qui ne les concerne plus » comme le décrit l’article. Cette efficacité prouvée, il semblait logique de s’attaquer au CCA non plus par lésion mais par stimulation. La SCP possède, en effet, l’avantage d’avoir des effets réversibles — ce qui est précieux en cas de survenue d’effet(s) secondaire(s) — et modulables. Ce travail d’une équipe d’Oxford semble retrouver cette efficacité avec la SCP, ouvrant ainsi des perspectives prometteuses.

 

Plusieurs réserves viennent doivent, néanmoins, tempérer cette enthousiasme. Déjà, le faible effectif et le suivi qui demeurent limités. Le fait, ensuite, que cette étude soit ouverte et non randomisée. Il est dommage, par ailleurs, que les auteurs se soient privés de l’un des atouts méthodologique majeur de la SCP : la possibilité d’effectuer une évaluation en double aveugle lors d’une stimulation On/Off. On regrette également de ne pas être renseigné sur la raison pour laquelle six des seize malades souffrant de Failed Back Surgery Syndrome (FBSS) n’ont pas été candidat à une Stimulation Médullaire Épidurale (SME) et pourquoi, également, aucun des trois malades présentant un arrachement du plexus brachial n’ai bénéficié d’une DREZotomie. Enfin, on peut déplorer l’absence d’évaluation des fonctions cognitives, de l’humeur et de la personnalité dans cette étude. On connaît pourtant le rôle du CCA dans chacune de ces facettes.

 

En définitive, il s’agit — à n’en pas douter — d’une piste très intéressante que de débarrasser la douleur de la souffrance. Les avancées technologiques, aujourd’hui, nous munissent de nouveaux outils pour cela. Intervenir sur les structures émotionnelles du cerveau — ces territoires de la personnalité et de l’intime — exige néanmoins une méthodologie extrêmement rigoureuse et une évaluation qui ne peut se borner à la douleur et ses répercussions.

 

 Dr Marc Lévêque 

 

 

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