Neuropathie diabétique et stimulation médullaire
La neuropathie diabétique douloureuse touche près de 20 % des malades souffrant d'un diabète de type II et environ 5 % des patients diabétiques de type I. Il s’agit d’une complication qui concerne les nerfs à petites fibres (A∂ et C) c'est à dire les nerfs somatiques de la sensibilité et/ou du systèmes autonomes (ortho/parasympathiques).
Par conséquent, les fonctions autonomiques, la sensation à la douleur et les sensations thermiques sont touchés. Il s'agit de douleurs neuropathiques périphériques. Seul l'interrogatoire et l'examen physique permettent d'en établir le diagnostic. L'imagerie et l'électromyogramme ne présentent pas d'interêt.
Le soulagement passe par une équilibration aussi bonne que possible du diabète, avec parfois l'insulinothérapie, car l’hyperglycémie favorise cette perception douloureuse.
Dans un premier temps le Paracétamol, l'Acide salicylique, et les Anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être proposés. Le recours aux antidépresseurs tricycliques ainsi qu'aux anti-convulsisants de type Tégrétol, Rivotril, Neurontin et Lyrica doit se faire à doses progressives. En cas d'échec de ces différentes molécules - seule ou en association - la stimulation médullaire peut être une thérapeutique efficace comme en atteste ces articles.
Une évaluation économique comparant la stimulation de la moelle épinière et le meilleur traitement médical dans la neuropathie diabétique douloureuse périphériq
Référence
Slangen R, Faber CG, Schaper NC, et al. A trial based economic evaluation comparing spinal cord stimulation with best medical treatment in painful diabetic peripheral neuropathy. J Pain 2016, Dec 16
Introduction
L'objectif économique était de comparer la stimulation de la moelle épinière (SME) en combinaison avec le meilleur traitement médical avec le meilleur traitement médical (MTM) chez des patients souffrant de neuropathie périphérique diabétique douloureuse (NPDD).
Méthode
Un essai contrôlé randomisé prospectif de deux centres, impliquant 36 patients NPDD souffrant de douleur grave des membres inférieurs, ne répondant pas à la thérapie conventionnelle, une évaluation économique a été effectuée. Les ratios coûts-efficacité incrémentiels étaient fondés sur 1) les coûts sociétaux et les années de vie ajustées en fonction de la qualité (QALY) et 2) les coûts directs des soins de santé et le nombre de patients traités avec succès avec un recul de 12 mois.
Résultats et conclusion
À un an le coût total pour la société s'est élevé à 26539 € contre 5313€ par patient respectivement dans le groupe SME et MTM. Les QALYs étaient de 0,58 contre 0,36 et le nombre de patients traités avec succès était de 55% pour la SME contre 7% pour le groupe MTM. Des analyses secondaires ont montré que la rentabilité de SME est devenue plus favorable après correction du déséquilibre des coûts de base entre les deux groupes et surtout après la prolongation de la période d'amortissement du matériel de SME à 4 ans. Bien que la SME soit considérablement plus efficace par rapport au BMT, l'important investissement initial rend la SME non rentable la première année.
Commentaire
Plusieurs études 1,2, notamment la dernière randomisée et prospective, parue dans Pain3 en 2014, ont montré l’efficacité sans équivoque de la stimulation médullaire dans le traitement de la douleur de la neuropathie diabétique. Ce papier, d’une autre équipe hollandaise, vient le confirmer. Curieusement alors que les études médico-économiques précédentes 4-6 évaluant la SME dans le SDRC I et le FBSS montraient que ce dispositif devenait « rentable » après environ 15mois ce travail nous indique que la « rentabilité » dans la NPDD ne pourrait être obtenue qu’après 4 ans. Et encore, cette dernière affirmation relève plus d’une projection et donc d’une hypothèse que d’un fait démontré, la présente étude médico-économique n’a été mené que durant 12 mois.
Comment expliquer cette différence ? Tout d’abord, remarquons que la répartition entre les groupes SME et MTM, n’est pas homogène en particulier concernant l’activité professionnelle : 40% des patients à qui l’on a implanté une SME travaillaient contre seulement 20% dans le groupe MTM. Or l’on sait, d’après les autres études médico-économiques précédentes, que la reprise du travail autorisée par la SME est le facteur qui permet le plus rapidement de « contrebalancer » l’investissement onéreux du dispositif implanté.
Observons, par ailleurs, que contrairement au SDRC I et au FBSS, la NPDD s’intègre dans une pathologie, le diabète, à l’origine de nombreuses comorbidités dont le coût global peut être élevé. Le bénéfice économique de la SME qui n’agit que sur un seul de ces paramètres la NPDD s’en trouve donc « dilué ».
1. de Vos CC, Rajan V, Steenbergen W, van der Aa HE, Buschman HP. Effect and safety of spinal cord stimulation for treatment of chronic pain caused by diabetic neuropathy. Journal of diabetes and its complications. 2009;23(1):40-45.
2. Daousi C, Benbow SJ, MacFarlane IA. Electrical spinal cord stimulation in the long-term treatment of chronic painful diabetic neuropathy. Diabetic medicine : a journal of the British Diabetic Association. 2005;22(4):393-398.
3. de Vos CC, Meier K, Zaalberg PB, et al. Spinal cord stimulation in patients with painful diabetic neuropathy: a multicentre randomised clinical trial. Pain. 2014.
4. Kemler MA, Furnee CA. Economic evaluation of spinal cord stimulation for chronic reflex sympathetic dystrophy. Neurology. 2002;59(8):1203-1209.
5. Taylor RS, Taylor RJ, Van Buyten JP, Buchser E, North R, Bayliss S. The cost effectiveness of spinal cord stimulation in the treatment of pain: a systematic review of the literature. Journal of pain and symptom management. 2004;27(4):370-378.
6. Bala MM, Riemsma RP, Nixon J, Kleijnen J. Systematic review of the (cost-)effectiveness of spinal cord stimulation for people with failed back surgery syndrome. Clin J Pain. 2008;24(9):741-756.
La stimulation médullaire chez les patients souffrant de neuropathie diabétique douloureuse
La référence
L'article
La neuropathie diabétique douloureuse (NDD) compte parmi les douleurs neuropathiques périphériques les plus difficiles à soulager. Cette étude scandinave multicentrique et randomisée évalue l’efficacité de la stimulation médullaire épidurale (SME) dans cette indication. Soixante patients souffrant de NDD dans les extrémités inférieures, réfractaires au traitement médical conventionnel, ont été recrutés et suivis pendant six mois. Ils ont été randomisés en deux groupes : 1 — meilleure pratique conventionnelle médicale avec SME (n=40) et 2 — idem mais sans SME (n=20, groupe de contrôle). Les deux groupes ont été suivis à intervalles réguliers. A chaque visite, le EuroQoL 5D, le McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ) et une échelle visuelle analogique (VAS, allant de 0-100) pour mesurer l'intensité de la douleur ont été renseignés. Au départ, le score moyen de VAS était de 73 dans le groupe SME et 67 dans le groupe de contrôle. Après six mois de traitement, la valeur moyenne de l'EVA est tombée à 31 dans le groupe SME (p <0,001) tandis qu’elle se maintenait à 67 (p=0,97) dans le groupe témoin (Figure a). Les questionnaires SF-MPQ et EuroQoL 5D ont également montré une amélioration de l’état général et de la qualité de vie à l’issue des six mois de traitement. On ne déplore pas plus d’infection de matériel chez cette population pourtant davantage sujette à ce type de complication.
Le commentaire
On regrettera le suivi limité ainsi que l’absence de double aveugle dans cette étude. L’existence de paresthésie lors de la mise en route de la SME rend, toutefois, cette méthodologie impossible. L’apparition de la stimulation en « rafale » et/ou à haute fréquence devrait, à l’avenir, permettre de pallier à cette faiblesse méthodologique. Rappelons qu’avec ces nouvelles techniques, les paresthésies ne sont plus nécessaires au soulagement. Même en considérant ces limites, ces résultats peuvent être jugé comme très encourageants. Ils méritent, à ce titre, que l’on considère plus souvent et plus rapidement la SME dans le traitement des douleurs neuropathiques irréductibles des patients diabétiques.
Dr Marc Lévêque
Une information plus exhaustive est disponible sur le site d'Actudouleurs auquel l'auteur contribue régulièrement