Par les Dr Matthieu Faillot, Jane-Léa Stammler et Marc Lévêque
Dans les années 1980 (1), l’OMS publiait des recommandations sur la prise en charge des douleurs cancéreuses qui en estimaient à 80% la prévalence chez les patients atteints de cancer. Ces recommandations insistaient déjà sur les mécanismes multiples de ces douleurs (excès de nociception, douleurs neuropathiques). Une méta-analyse parue en 2007 (2), regroupant 52 études publiées dans les quarante dernières années, estimait la prévalence de la douleur à presque 65% en situation métastatique, à près de 60% sous traitement et à un peu moins de 35% chez les patients qui ont déjà été traités. Une étude plus récente, réalisée entre 2006 et 2007 chez 5000 patients atteints de cancer, estimait à plus de 55% la prévalence de douleurs modérées à sévères dans le mois précédent l’enquête(3). Cette réalité implique notre spécialité et interroge son histoire.
Au début du siècle dernier, les insuffisances de la pharmacopée et les progrès des techniques chirurgicales - principalement l’asepsie et l’hémostase - ont permis l’émergence d’interventions de chirurgie de la douleur. Comme le rappelle le neurochirurgien Pierre Wertheimer « dans la mesure où la douleur s’inscrit dans des trajets précis qui, de la périphérie, des membres, du tronc et de la face, comme des viscères, la conduisent aux noyaux thalamiques, il était prévisible que la chirurgie tenterait de s'opposer à cette progression » (4). Ainsi notre plan, anatomique, qui nous conduit de la périphérie vers les centres intégrateurs gardera une logique chronologique. Il conviendra également de différencier les techniques ablatives, des nouvelles techniques de neuromodulation - avant tout l’injection intrathécale ou intraventriculaire - que nous traiterons à part. Nous n’évoquerons pas la chirurgie oncologique en elle même, bien que la consolidation d’une vertèbre ou la stabilisation d’un rachis instable soient parmi les traitements antalgiques des plus efficaces.
Les interventions de névrotomie ont été très peu décrites et restent peu utilisées pour les patients atteints de cancer même si nous pourrions en rapprocher les blocs anesthésiques parfois utilisés pour les douleurs intercostales liées aux douleurs malignes de la paroi thoracique. Le rôle purement sensitif de la racine dorsale était connu grâce au travaux de Bell (5) et Magendie(6) depuis le début du XIXème siècle, mais la première intervention de rhizotomie - c’est à dire la section de la racine postérieure véhiculant les afférences sensitive - ne pourra être réalisée chez l’homme qu’en 1889 grâce aux progrès de l’anesthésie et de l’asepsie, par Abbé aux Etats Unis (7) et par Bennett (8) la même année en Grande Bretagne. Plusieurs séries des années 70 (9)(10)(11)(12)(13) rapportent une efficacité inconstante - avec des résultats variant de 0 à 70% - des techniques de rhizotomie intradurale chez des patients atteints de cancer. Les taux de succès les plus élevés - allant de 50 à 90% - ont été obtenus pour le traitement de douleurs liées à des cancers pelviens, mais souvent au prix de troubles sphinctériens. La section de la racine peut être réalisée en intradural, mais également en extradural selon la technique décrite par Crue et Todd en 1964 (14).
Outre des résultats inconstants, il faut souligner le caractère mutilant de ces gestes de rhizotomie. L’impossibilité de prédire l’étendue de la zone anesthésiée, même après réalisation de blocs pharmacologiques, obligeait les chirurgiens à réaliser des gestes étendus à plusieurs racines au dessus et en dessous du territoire incriminé, dont on comprend bien le retentissement fonctionnel quand il s’agit de l’innervation proprioceptive de tout un membre.
L’idée que les voies de la douleur parcourent et surtout décussent dans la moelle date du milieu du XIXème siècle avec les travaux du physiologiste Brown-Séquard (15). Mais ce n’est que 50 ans plus tard, en 1912, qu’une première intervention de cordotomie sera proposée par Spiller et Martin aux Etats Unis à l’étage thoracique pour un patient souffrant d’une tumeur maligne de la queue de cheval (16). Le principe est d’interrompre de manière sélective le faisceau spinothalamique en réalisant une lésion au niveau du cordon antérolatéral de la moelle du côté opposé aux douleurs du patient. Beer (17), un an plus tard dans le même journal, décrira un procédure identique pour une patiente souffrant de douleurs de la jambe droite liées à l’envahissement des plexus lombosacrés par un cancer du col. Vingt ans plus tard Foerster et Gagel proposent un abord cervical (18). En 1963 Nathan publie une série de 114 opérations de cordotomies antérolatérales chez des patients atteints de cancer (19). L’intervention n’est pas entièrement satisfaisante. Les mêmes douleurs récidivent quelques temps après l’intervention mais surtout des douleurs apparaissent souvent du côté controlatéral à la douleur initiale, c’est à dire du côté où la moelle a été sectionnée. Ce phénomène curieux avait déjà été noté par Brown-Séquard en 1849 lors d’hémisection de moelle chez des hamsters. Le pionnier de l’hormonothérapie avait montré que ces nouvelles douleurs ipsilaterales à la cordotomie pouvaient être supprimées en réalisant une nouvelle hémisection controlatérale. Proposées par certains chez l’homme, les cordotomies bilatérales furent abandonnées du fait de leur morbidité surtout à l’étage cervical en raison des risques de blocage de la commande ventilatoire et de troubles sphinctériens.
Un abord percutané a été développé dès 1963 par Mullan à Chicago avec une aiguille au Strontium (20). Palliant aux difficultés d’accès aux sondes radioactives, Rosomoff proposera l’utilisation d’une sonde de radiofréquence chez des patients vigils (21). Déjà l’apport de la fluoroscopie et de la myélographie deviendra crucial pour ces techniques percutanées qui connaîtront un regain d’intérêt à la fin des années 90 du fait de l’amélioration des techniques d’imagerie peropératoire. L’abord percutané cervical sera perfectionné par Yucel Kanpolat à Ankara (22) qui décrit la réalisation de la procédure sous scanner et développe son propre système d’électrodes de radiofréquence. Aujourd’hui la technique semble moins populaire dans les pays occidentaux qu’en Turquie ou en Egypte où l’accès aux techniques d’analgésie intrathécale demeure plus limité. Toutefois comme Raslan l’a souligné dans une revue de 2011, la cordotomie est une des procédures neuroablatives les mieux établies dans le traitement des douleurs cancéreuses (23). Dans de récentes séries (24)(25) la majorités des patients souffraient de cancers thoraciques, en particuliers de mésothéliomes. Ces tumeurs pleurales se prêtent bien à ce type d’intervention en raison du caractère principalement nociceptif et unilatéral des douleurs(26).
Les douleurs viscérales liées au cancer sont souvent des douleurs bilatérales, et pour cette raison restent mal soulagées par les cordotomies antérolatérales. En 1926, Armour à Toronto décrit une intervention de myélotomie commissurale chez un patient souffrant de douleurs gastriques liées au tabès (27). Le geste consiste en une section médiane de la moelle séparant les cordons postérieurs et se prolongeant au-delà du canal épendymaire en avant. L’objectif de l’intervention est de sectionner les fibres spinothalamiques cette-fois ci au niveau de leur décussation au centre de la moelle avant qu’elles ne rejoignent le cordon antérolatéral. « Il s’agit par conséquent d’une intervention antialgique intéressant le deuxième neurone, produisant une analgésie suspendue à distribution métamérique et réalisant une anesthésie chirurgicale de type syringomyélique […] proportionnelle au nombre de segments médullaires sur lesquelles porte la section » comme le note Jean-Marie Guillaume (28). L’intérêt est également la préservation des fonctions respiratoires et sphinctériennes. Si le premier patient d’Armour n’était pas atteint de cancer, nombreux seront les patients souffrant de cancer dans les séries publiées.
La technique est introduite en France par Leriche dans ce type de population à partir de 1928 (29) et deviendra assez populaire dans la communauté neurochirurgicale française naissante.
Au début des années 70, Hitchcock (30) réalise une lésion centromédullaire en C1 chez un patient atteint d’une métastase d’une vertèbre cervicale d’un adénocarcinome œsophagien. Contrairement à la myélotomie commissurale, l’intervention porte sur un seul étage, réalise une destruction plus étendue latéralement au centre de la moelle et ne nécessite pas de traverser les faisceaux postérieurs. Hitchock pense alors trouver une alternative à la cordotomie pour traiter les douleurs cervicales. De manière surprenante le patient présente en post-opératoire une analgésie de tout le tronc, des deux bras et des membres inférieurs respectant les cuisses. L’effet diminuera progressivement sur l’hémicorps droit - perception de la piqûre mais pas de la douleur -. Il mourra 26 jours plus tard sans douleurs. Sa deuxième patiente atteinte d’un cancer périnéal sera soulagée jusqu’à 4 mois après la chirurgie.
Tout aussi intriguant, Mansuy rapporte qu’il est possible de soulager des douleurs pelviennes en pratiquant des myelotomies à l’étage thoracique (31), résultat d’autant plus curieux que le neurochirurgien lyonnais réalisait un geste de commissurotomie postérieure assez limité en profondeur, ne s’étendant pas jusqu’au centre de la moelle. Ces résultats suggèrent qu’il existe une autre voie de la douleur que celle du faisceau spinothalamique. Gildenberg (32) et Willis (33) évoquent un réseau de fibres post synaptiques venant des cornes postérieures situé au pied des cordons postérieurs, en arrière du canal épendymaire.
Nauta (34) rapporte l’efficacité d’une commissurotomie « punctiforme » réalisée avec une aiguille en T8 chez une patiente souffrant d’un cancer du col.
Plusieurs équipes ont, par la suite, confirmé la possibilité de cibler ce faisceau médian situé en avant des colonnes dorsales chez des patients souffrant de douleurs viscérales liées à des cancers (35)(36).
Ces douleurs viscérales liées à l’extension pelvienne ou abdominale des cancers ont été l’objet des recherches de René Leriche qui a démontré l’implication du système sympathique. Il décrira dès 1925 des techniques de contrôle des douleurs liées à l’angine de poitrine par ablation du ganglion stellaire, et des douleurs viscérales en sectionnant le splanchnique. Héritier de la méthode expérimentale de Claude Bernard, partisan d’une « chirurgie physiologique », René Leriche était également un humaniste, qui ne voyait dans la douleur aucune finalité, il s’est notamment opposé aux thèses doloristes de l’entre deux guerre. Aujourd’hui, la destruction du ganglion coeliaque et du nerf splanchique restent des interventions proposées aux patients souffrant de cancer du pancréas. Initialement ces gestes étaient réalisés à ciel ouvert au cours de chirurgie abdominale puis par un abord trans-diaphragmatique par vidéo-thoracoscopie. L’intervention s’est perfectionnée avec l’apport de l’endoscopie qui a permis de réaliser le geste par voie trans-diaphragmatique (37). La réalisation d’un bloc des nerfs splanchniques avait été décrit par Kappis en 1914 (38) pour l’anesthésie de chirurgies pancréatiques. La procédure a été sécurisée par l’utilisation du scanner (on rappelle que le ganglion coeliaque, situé juste en avant de l’aorte, n’est pas une structure bien individualisée mais plutôt un plexus composées de deux ganglions semi-lunaires). Plus récemment des techniques d’endoscopie digestive ont été proposées (39)(40). La destruction est réalisée par alcoolisation ou radiofréquence, cette dernière ayant l’avantage d’un effet immédiat.
L’inefficacité des gestes de cordotomies chez les patients atteints de douleurs de la face et du cou, liées notamment à des cancers de la sphère ORL, a amené les chirurgiens à proposer des gestes à l’étage intracrânien.
En 1941, Schwartz et O’Leary, puis White (41) la même année décrivent une tractotomie du faisceau spinothalamique au niveau de la moelle allongée pour des douleurs des épaules et du cou non soulagées par la tractotomie antérolatérale.
Cassinari et Pagni en 1969 (42) rapportent 69 cas de succès de tractotomie bulbaire du faisceau spinothalamique chez des patients de cancer avec une faible espérance de vie soulagés avec succès. Hitchcock en 1973 décrira des tractotomies au niveau de la protubérance (43).
A la même époque sont également décrites des tractotomies du faisceau trigéminal. La première est attribuée à Sjöqvist (44). Grant et Weinberg (45) établiront qu’une lésion du faisceau trigéminale relativement bas située - en dessous de l’obex, c’est à dire la partie inférieure du quatrième ventricule - produisait une analgésie tout aussi efficace. En 1948, Hamby rapporte les résultats de l’intervention chez 13 patients souffrant de cancer. La technique a évoluée aujourd’hui vers des interventions ciblant le nucleus caudalis (noyau du trijumeau situé à la partie inférieure de la moelle).
Dogliotti en 1938 (46), puis Walker (47) en 1942 rapportent des interventions de la partie haute du pont ainsi que du mésencéphale. Cette mésencéphalotomie — encore appelée tractotomie pédonculaire — sera, cinq plus tard, réalisée par stéréotaxie. Spiegel et Wycis (48), les inventeurs de la technique, effectueront la coagulation rétro-thalamique du faisceau sous anesthésie locale afin de rendre ce geste accessible à des malades fragiles et de contrôler les effets cliniques en temps réel. Mazars, bien plus tard, suite aux travaux de Nashold (49) réintroduisit cette procédure — particulièrement efficace dans les douleurs cancéreuses réfractaires du tronc et du cou — et l’améliora par l’enregistrement électrophysiologique peropératoire couplé à une stimulation électrique (50).
Plusieurs séries de mésencephalotomies stéréotaxiques - Wycis et Spiegel en 1962 (51), Helfant en 1965 (51), Whisler et Voris en 1978 (52), Colombo en 1984 (53), Frank en 1985 (54), Amano en 1986 (55) - rapporteront une efficacité à court terme chez des patients atteints de cancer. Les effets secondaires incluent des troubles de l’oculomotricité, des atteintes de la voie pyramidale et des dysesthésies du côté opposées à la douleur, aussi mal comprises que dans le cas de la cordotomie antérolatérale.
La chirurgie du thalamus reste anecdotique chez les patients atteints de cancer. Young et Rinaldi, cités par Broggi (56) dans une revue parue dans neurochirurgie en 2000, décrivent une intervention ciblant les noyaux médians et rapportent que « 65 à 85 % des patients, traités en raison de douleurs directement liées à une évolutivité cancéreuse, ont été soulagés de façon très significative si le temps de survie était inférieur à une année » . Contrairement à l’intérêt qu’elle a pu suscité chez les patients atteints de douleurs neuropathiques, la thalamotomie restera peu utilisée dans la prise en charge des douleurs cancéreuses.
Les aires corticales, sur laquelle se projettent le thalamus et ultimes destinations du message douloureux, ne furent pas oubliées des chirurgiens de la douleur. Les interventions de gyrectomie principalement proposés dans l’algohallucinose eurent des résultats décevants. Comme pour le thalamus, le geste n’a pas ou peu été pratiquée chez des patients atteints de cancer. Gybels et Sweet dans leur livre de 1989, rapportent l’expérience de Keiji Sano. L’équipe Japonaise a réalisé en 1977 une cortectomie qui aurait soulagé une douleur cancéreuse de la face, résistante à une rhizotomie trigéminale et à une thalamotomie médiale. Le patient est mort 5 mois plus tard.
Le neurochirurgien parisien Le Beau avait rapporté au début des années 1940 l’absence de syndrome frontal lors d’interventions d’exérèse de gliomes du tiers antérieur du corps calleux. Il décrivait même l’amélioration de l’ « apathie » constatée en préopératoire. Au début des années 50, alors qu’il est directeur du laboratoire de Physiologie et de Psychologie Neurochirurgicale, il propose une intervention de cingulectomie (57). Dans son ouvrage 1954 (58), il rapporte ses résultats dans le traitement de la composante émotionnelle de la douleur.
Un geste qui, très vite, ne sera plus réalisé à ciel ouvert, mais par stéréotaxie pour devenir la cingulotomie. Les résultats sont nuancés, en particulier chez les patients atteints de cancer. Comme le rappellent Gybels et Sweet (59), un patient atteint de cancer traité par Le Beau a vu réapparaitre une nouvelle douleur trois mois plus tard du fait d’une nouvelle localisation de son cancer.
Wilson et Chang (60) - rapportant une série de 23 patients atteints de cancer chez qui ont été réalisés des cingulotomies bilatérales à ciel ouvert - décrivent des résultats « décevants » si bien qu’ils ne peuvent recommander l’intervention pour soulager les douleurs. Une des séries les plus importantes de cingulotomies stéréotaxiques est celle de Hurt et Ballantine au Massachusetts General Hospital publiée en 1974 avec des résultats mitigés chez 32 patients atteints de cancer (61). A l’inverse Voris et Whisler (62) en 1975 rapportent un soulagement prolongé allant jusqu’au décès du patient après des cingulotomies chez 5 patients atteints de cancer. Les effets cognitifs de cette opération sur les patients de la série de Boston ont été étudiés de manière indépendante par les psychologues du MIT. Teuber dans son article de 1977 décrit des tests cognitifs normaux lors de l’évaluation plusieurs années après le geste. Ces données surprenantes sont confirmées par Viswanathan dans sa revue récente sur le sujet (63).
À cette même période, d’autres interventions de psychochirurgie - beaucoup plus rudimentaires - furent également proposés pour atténuer « la tension anticipatoire » des accès douloureux. Ce fut le cas, notamment, de la leucotomie préfrontale visant à interrompre les connexions thalamo-corticales. Ces interventions de « lobotomie » restent aujourd’hui polémiques. On peut citer à ce titre le cas d’ Eva Perón. L’icône de l’Argentine souffrait de métastases osseuses d’un cancer du col de l’utérus qui avait été diagnostiqué en 1951 (64). Nijensonh et Laws, dans des articles récents et bien documentés émettent l’hypothèse que l’intervention a été pratiquée au mois de juin 1952 par James Poppen, neurochirurgien de Boston, spécialiste de la technique et proche du général Perón. Le geste aurait été réalisé autant pour traiter les douleurs du cancer que pour contrôler un tempérament et un discours politique jugés trop agressifs par le pouvoir peroniste... Une thèse étayée par les témoignages du neurochirurgien argentin George Udvarhelyi et par l’ancienne panseuse de Poppen.
L’hypothalamotomie, autre geste de psychochirurgie — stéréotaxique celui-ci — et réservé au traitement d’états agressifs, sera également proposée dans la douleur cancéreuse. Le but étant, par la destruction de la partie postéromédiane de l’hypothalamus, de diminuer les réactions d’angoisses liées au cortège de manifestations végétatives accompagnant les douleurs. Fairman en 1976 (65), publie les résultats d’hypothalamotomies stéréotaxiques, visant à interrompre les connexions entre l’hypothalamus et le thalamus chez 54 patients atteints de cancer. L’équipe de Sano (66) au Japon rapporte l’expérience de lésions de l’hypothalamus postérieur, avec de bons résultats décrits chez 13 patients atteints de cancer, contrastant avec des résultats décevant chez des patients atteints de douleurs neuropathiques. Tasker dans sa revue de 1982, rapporte des résultats identiques avec un succès chez deux tiers des patients.
De cette région hypothalamo-hypophysaire, c’est probablement le geste d’hypophysiolyse encore appelé hypophysectomie qui offrit les meilleurs résultats dans le traitement des douleurs liées aux localisations osseuses de cancers hormono-dépendants. Le caractère hormono-dépendant de certains cancers était connu depuis la fin du XIXème siècle. Beatson en 1896 (67) avait décrit l’amélioration de cancers du sein après des ovariectomies. Les travaux de Huggins publiés en 1941 sur l’effet de la castration dans le cancer de prostate lui vaudront le prix Nobel en 1966. Dans les années quarante, plusieurs auteurs avaient démontré que l’hypophysectomie diminuait l’incidence, ou l’agressivité tumorale dans des modèles expérimentaux de cancers du sein chez des rats avec notamment les travaux de Selye (68) et Lacassagne (69). L’action cancérigène des stimulines ou d’implants hypophysaires avait également été mise en évidence sur des modèles murins de cancer (70).
C’est dans ce contexte qu’en 1951 Marcel Perrault, chef du service d’endocrinologie de l’hôpital Lariboisière, confie à Jacques le Beau et à sa « tranquille audace » (71), une patiente avec un cancer du sein. Nouvellement arrivé dans l’hôpital où il vient de créer un service de neurochirurgie, Le Beau réalise avec succès la procédure par un abord transfrontal. La première patiente, opérée alors qu’elle encore en bon état général, est un succès sur le plan oncologique. Dans l’introduction au livre publié en 1958 par Le Beau sur le sujet (71), Perrault confie sa « peur de confier à l’homme d’action des hypothèses et des inductions qui lui parussent rêveries légères et songes creux ». D’autant plus qu’il n’y avait à l’époque aucune observation étrangère connue ». En fait, la technique s’avèrera de manière surprenante moins intéressante pour le contrôle de la maladie tumorale que pour le traitement des douleurs liées au cancer. Loin d’être un « songe creux », l’essor de la technique est un bel exemple de serendipité. Dans son ouvrage, Le Beau explique que la première hypophysectomie a probablement été réalisée en 1948 par Earl Walker alors qu’il travaillait au John Hopkins de Baltimore chez un patient atteint d’un cancer de prostate. Shimkin à San Francisco, déçu par les techniques d’irradiation de l’hypophyse, décrira en 1952 le même type de geste chez un patient atteint de mélanome. La même année deux auteurs scandinaves, Luft et Olivecrovna, rapportent leur expérience avec des gestes d’hypophysectomie pratiqués pour traiter l’hypertension artérielle et le diabète mais également deux cancers du sein. Comme l’écrit Le Beau « il n’est pas douteux que la diffusion de l’opération soit essentiellement due à leurs travaux ». La technique évoluera vers un abord endonasal tirant parti du corridor aérien menant à l’hypophyse. Déjà en 1955, Talairach décrivait avec Tournioux (72) l’injection de substances chimiques et radioactives à l’aide d’une canule guidée radiographiquement. La voie transsphénoïdale (73) rendra ce geste compatible avec l’état souvent précaire des patients. On peut citer les séries de Stevens (74) et Kapur (75) chez des patientes atteintes de cancer du sein. Moricca publia en 1974 (76) une technique d’alcoolisation hypophysaire à main levée qui allait être reprise par de nombreuses équipes. A ce moment l’alcoolisation prendra le pas sur l’ablation ou la coagulation (77). Une revue de la littérature révèle que plus des deux tiers des 1101 patients traités ont été soulagés (78). Avec les progrès de l’analgésie ce geste tombera en désuétude. Néanmoins, depuis ces dernières années, il connaît un regain d’intérêt grâce à la radiochirurgie gamma-knife qui permet une hypophysiolyse — ou plus exactement une gamma-hypophysiolyse — non invasive (79). Le sujet est d’actualité puisqu’un PHRC national a été obtenu en 2014 par l’équipe de Jean Régis à Marseille. L’étude baptisée « Hyporadoul » vise à évaluer l’effet de l’irradiation hypophysaire par gamma-knife chez des patients souffrant de métastases osseuses de cancer (80).
La DREZotomie, anatomiquement, s’interpose entre la radicotomie postérieure et la cordotomie antérolatérale En 1972, dans sa thèse de médecine, le neurochirurgien français M. Sindou confirme que les fibres fines nociceptives se regroupent en majorité au niveau de la partie antérolatérale de la Zone d’Entrée des Racines Dorsales - la DREZ - tandis que les fibres de gros calibre conduisant le tact et la sensibilité profonde, sont situées dans la partie postéro-médiale (81). Le chirurgien lyonnais imagine alors de détruire sélectivement les fibres nociceptives par une radicellotomie microchirurgicale en incisant cette partie des racines postérieures pensant pouvoir supprimer l’influx douloureux mais également favoriser le rôle inhibiteur des fibres A Béta ainsi préservées. Il publia en 1974 ses premiers résultats dans le traitement de la spasticité et des douleurs de cancer. Son premier patient souffrait d’un syndrome de Pancoast-Tobias (82). En 1975, Nashold perfectionna la technique avec l’utilisation de sondes de radiofréquence (83). Le geste est également décrit en cas d’envahissement de la paroi thoracique, abdominale ou des plexus lombosacrés. Cependant le risque fonctionnel lié à des DREZotomies étendues à plusieurs racines fait préférer l’analgésie intrathécale en cas de cancers pelviens.
« La douleur fuit le bistouri » écrit René Leriche. Il a bien conscience des limites de ces techniques ablatives quand il confie « dans la réalité celui qui a la patience de suivre longtemps ces malades, voit presque toutes les sections périphériques des nerfs échouer à longue échéance, et s’il réfléchit il se dit qu’elles ne peuvent pas ne pas échouer ». A la fin des années 60 et au début des années 70, les neurochirurgiens se sont tourner vers des techniques de neuromodulation : neurostimulation et infusion intrathécale, qui nous obligent à interrompre ce fil anatomique.
Faisant suite aux succès de la stimulation transcutanée, Shealy (84) en 1967 décrit une technique de stimulation médullaire, alors implantée en sous durale, ciblant les colonnes dorsales, postulant selon la théorie du Gate Control de Melzack et Wall (85) que la stimulation des fibres Aß provoquerait une inhibition du signal douloureux véhiculé par les fibres Aδ et C. Son premier cas concerne un patient atteint d’un cancer du poumon. Par la suite la technique a été essentiellement appliquée aux douleurs neuropathiques non cancéreuses, en particulier après chirurgie du rachis lombaires mais également dans les syndromes douloureux régionaux complexes. Sur la base de la prévalence importante de douleurs neuropathiques chez les patients atteints de cancer, plusieurs auteurs ont proposé son utilisation pour des douleurs cancéreuses. Ces expériences sont résumées par une revue Cochrane (86) actualisée récemment. Meglio (87) en 1989 rapportait des résultats chez 11 patients et décrivant des résultats positifs chez 3 patients qui avaient un soulagement de plus de 50% de la douleur - 75% en moyenne - , durable pour seulement deux d’entre eux. Shimoji (88) en 1993 décrit des résultats plus encourageants. Sur les 52 patients atteints de cancer dans son étude, 45 décrivent une diminution de plus de 50% de leurs douleurs. Ces dernières années Yakovlev fait état d’un effet positif chez des patients souffrant de douleurs neuropathiques lié à l’envahissement pariétal de cancers thoraciques (89), ainsi que chez des patients souffrant de douleurs lombaires après chirurgie ou radiothérapie pour cancer (90). Si certains auteurs (91) souhaitent développer la stimulation chez ces patients, la revue Cochrane déjà citée conclue à des preuves insuffisantes pour recommander la stimulation médullaire chez des patients atteints de cancer (86).
La découverte de l’effet antalgique de la stimulation de la substance grise périaqueducale par Reynolds en 1969 (96) ouvre la voie à la stimulation des régions périaqueducales et periventriculaires. Lazorthes à Toulouse et Mazars à Paris publient chacun des séries avec 22% de succès chez 67 patients pour Mazars (97) contre 47% chez 36 patients pour Lazorthes (98). On peut également citer dans les années 80 les séries de Meyerson (99) et Young (100) qui rapportent des résultats similaires. Baskin à la même période décrit une efficacité de 89% (101). On entend ici par succès une diminution d’au moins 50% des douleurs.
Si les techniques de neurostimulation sont peu employées pour les patients atteints de cancer, les techniques d’infusion intrathécales sont aujourd’hui rentrées dans la pratique courante. Le début de ces techniques semble dater de la fin du XIXème siècle avec les travaux de Corning qui publia en 1885 un article intitulé « Spinal anesthesia and local medication on the cord». Ce neurologue américain décrivait ce qui semble être la première technique d’analgésie intradurale à une époque où la ponction lombaire avait encore une très mauvaise réputation et était l’objet des critiques des antivivisectionnistes. En 1888, August Bier, en Allemagne relatait un des premiers syndromes dits « post-ponction lombaire » après injection intrathécale de cocaïne (102). En 1901, le chirurgien roumain Racoviceanu-Pitesti rapportait, à Paris, la première utilisation d’opioïdes en intrathécal (103). Des techniques d’analgésies épidurales sont développées dans les années vingt par le chirurgien militaire espagnol Fidel Pagès (104). Dans les années soixante-dix, plusieurs expériences parmi lesquelles la découverte par des expériences autoradiographiques de la présence de récepteurs aux opioïdes dans les cornes dorsales (105) ont établi une action spinale directe de la morphine. Le groupe de Tony Yaksh avait mis au point un système d’injection intrathécal chez l’animal à l’aide d’un cathéter sous dural(106). L’intérêt théorique était d’utiliser des doses plus faibles de morphine, et aussi de diminuer le risque de dépendance. Il avait également été démontré le caractère sélectif de la méthode, la sensibilité tactile et proprioceptive étant relativement préservée.
Les premières séries concernant l’injection intrathécale de morphine chez l’Homme sont celles de Behar (107) et Wang (108) en 1979. En France l’équipe d’Yves Lazorthes à Toulouse a rapporté les premiers résultats dès 1980 (109). Par la suite des infusions continues ont été rendues possibles par l’utilisation de pompes implantables. D’autres drogues ont également pu être utilisées. On peut citer d’autres morphiniques comme l’hydromorphone ou le fentanyl, des anesthésiques locaux comme la bupivacaïne, la clonidine et plus récemment le ziconotide dans les douleurs neuropathiques. En fait un des premiers articles sur l’analgésie spinale publié dans Cancer rapportait l’utilisation non pas de morphine mais d’anesthésiques locaux en épidural chez des patients atteints de cancer (110).
Il avait été montré chez l’animal que les cellules chromaffines de surrénales cellules libèrent de grandes quantités de peptides opioïdes et de catécholamines. Cette technique, développée par l’équipe de Lazorthes à Toulouse consiste à injecter des cellules chromaffines auparavant prélevées chez des adultes en mort cérébrale et mises en cultures avant d’être injectée dans les espaces sous-arachnoidiens spinaux (111). Un essai de phase II a été publié chez des patients atteints de cancer au début des années 2000 avec des résultats, semble-t-il encourageants (112). Depuis la littérature n’en fait plus état.
L’injection intraventriculaire a été proposé par Leavens en 1982 (113) puis par Lobato en 1983 (114) qui avait observé que des douleurs faciales et disséminées liées à des cancers étaient amélioré par une injection de morphine dans la grande citerne. Les techniques d’injection intraventriculaires ne sont pas récentes et ont déjà été rapportées par Cushing en 1932 qui avait injecté de la pilocarpine et de la pituitrine chez l’homme. En France, Lazorthes a publié des résultats encourageants au début des années 90 (115), tout comme l’équipe de Serge Blond à Lille(116).
Les gestes lésionnels proposés aux patients atteints de cancer ont contribué à l’émergence de la neurochirurgie fonctionnelle, cette chirurgie physiologique chère à René Leriche, qui, aujourd’hui se tourne vers la neuromodulation. On peut néanmoins regretter que l’accès à ces gestes efficaces - « expert dépendant » - varie considérablement d’un centre à l’autre. A l’inverse des molécules, qui connaissent une diffusion beaucoup plus homogène l’accès à ces interventions portant sur la douleur cancéreuse est très inégal. Cela implique le fameux « effort d’initiation » cher à Leriche — et c’est là une responsabilité universitaire qui ne semble pas toujours honorée — ainsi que l’accès géographique à une structure offrant ce type de geste. Cette différence entre le médicament et l’intervention confine presque à l’allégorie avec, d’un coté, les molécules antalgiques qui diffusent dans l’organisme comme sur le territoire et, de l’autre, l’intervention — focale par essence —, réservée à certaines structures.
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