L'infusion intrathécale (ITT)
Comment fonctionne-t-elle ?
Une petite pompe programmable contenant un médicament qui soulage la douleur est implantée dans une poche sous la peau de l'abdomen au cours d'une intervention chirurgicale et administre le médicament directement dans la zone qui entoure la moelle épinière.
L'implantation d’un système pour l’administration intrathécale de médicaments est précédée d'un test qui permet de déterminer pour quel patient cette thérapie apportera probablement un bénéfice.
Quels en sont les avantages ?
L'administration intrathécale de médicaments apporte un soulagement efficace de la douleur chez 60 à 80 % des patients.
Du fait que le médicament qui soulage la douleur est administré directement à la moelle épinière, l'administration intrathécale de médicaments peut offrir un soulagement significatif de la douleur à des doses bien inférieures à celles qui seraient nécessaires avec des comprimés.
Les complications liées à l'administration intrathécale de médicaments sont rares et surviennent chez un faible nombre de patients.
Quels sont les risques et complications ?
Les complications sont rares et ne se rencontrent que chez un nombre très faible de patients. Cependant, du fait que le système est placé lors d'une intervention chirurgicale, des complications telles que des infections sont possibles. Le cathéter peut se déplacer ou se boucher ou, dans de rares cas, la pompe peut arrêter de fonctionner. Ceci pourrait provoquer une réduction ou la suppression du soulagement de la douleur et pourrait nécessiter une intervention chirurgicale.
Spasticité - Le traitement par baclofène intrathécal
France 5 - "Allô Docteurs" diffusé le 01/05/2018 (documentaire réalisé à l'Hôpital privée de la Résidence du Parc).
La vidéo sur ce lien
La spasticité
Déroulement de la mise en place d'une pompe à infusion intrathécale
De quelle technique s’agit-il?
Quelles sont les complications d'une mise en place de pompe ?
Quel est le principe de l'IIT?
L'analgésie intrathécale dans la douleur cancéreuse
Par le Dr Denis Dupoiron, Angers
La stimulation médullaire et l'infusion intrathécale : une combinaison de technique de neuromodulation dans les syndromes douloureux régionaux complexes avancés
La référence
Goto S, Taira T, Horisawa S, Yokote A, Sasaki T, Okada Y (2013) Spinal cord stimulation and intrathecal baclofen therapy: combined neuromodulation for treatment of advanced complex regional pain syndrome. Stereotactic and functional neurosurgery 91 (6) : 386-391.
L'article
La stimulation de la moelle épinière (SME) compte parmi les traitements efficaces du syndrome douloureux régional complexe (SDRC). Néanmoins, le soulagement complet de la douleur n’est pas toujours possible et l'effet de la SME tend à diminuer au fil du temps. Récemment le baclofène intrathécale (BIT) s’est avéré être efficace dans la dystonie liée à au SDRC.
Quatre patients (2 hommes, âge moyen : 32,5 ans) avec SRDC réfractaire à un traitement conservateur ont été évalués rétrospectivement. Trois patients ont bénéficié d’une implantation SME première, avec quelques années plus tard, internalisation de pompes à BIT. Chez un patient des bolus de BIT ont été administré durant la période test de SME. L'intensité de la douleur a été évaluée en utilisant l'échelle visuelle analogique (EVA) avant et après l'administration de BIT.
Le soulagement de la douleur de plus de 50 % a été observé chez 1 patient et de plus de 30% chez deux autres. Le taux de réduction de la douleur moyenne parmi les 4 patients était de 28,9 % avant et 43,8 % après le traitement par BIT. Tous les patients — y compris celui n’ayant pas eu d'amélioration de l'EVA — ont montré une diminution des anomalies posturales après l’association de la SME et de la BIT. L’amélioration des anomalies posturales — comme la dystonie ou les mouvements de tremblements paroxystiques — a permis un soulagement général de la douleur tout en réduisant ses fluctuations.
L’association de la SME et de la BIT diminue l'intensité de la douleur, ou améliore anomalies de posture et les mouvements dystoniques associées lors de SDRC réfractaires.
Le commentaire
Ces quatre cas rapportés ont le mérite d’ouvrir une piste de recherche intéressante chez les patients souffrant de SDRC de forme réfractaires, le suivi minimal de 3,5 ans offre un recul satisfaisant. L’effectif faible, le caractère rétrospectif de l’étude et l’absence de groupe contrôle obligent néanmoins a considérer ces résultats avec beaucoup de prudence. Cette étude prolonge des travaux suédois 1-3 ayant montré, ces dernières années, l’intérêt de l’association de la SME et du BIT dans le traitement de douleurs neuropathiques.
Bibliographie
1. Schechtmann G, Lind G, Winter J, Meyerson BA, Linderoth B. Intrathecal clonidine and baclofen enhance the pain-relieving effect of spinal cord stimulation: a comparative placebo-controlled, randomized trial. Neurosurgery. Jul 2010;67(1):173-181.
2. Lind G, Schechtmann G, Winter J, Meyerson BA, Linderoth B. Baclofen-enhanced spinal cord stimulation and intrathecal baclofen alone for neuropathic pain: Long-term outcome of a pilot study. European journal of pain. Jan 2008;12(1):132-136.
3. Lind G, Schechtmann G, Winter J, Linderoth B. Drug-enhanced spinal stimulation for pain: a new strategy. Acta Neurochir Suppl. 2007;97(Pt 1):57-63.
Dr Marc Lévêque
Les complications infectieuses des systèmes de stimulation médullaire et de pompe intrathécale dans un centre anti-cancereux
La référence
Engle MP, Vinh BP, Harun N, Koyyalagunta D. Infectious complications related to intrathecal drug delivery system and spinal cord stimulator system implantations at a comprehensive cancer pain center. Pain Physician. 2013 May-Jun;16 (3):251-7.
L'article
L’administration intrathécale de médicaments (AIM) et les stimulateurs de la moelle épinière (SME) sont des dispositifs implantables pour le traitement de la douleur chronique notamment cancéreuse. Malgré des résultats favorables à long terme ces techniques sont associées à des complications infectieuses dans 2-8 % des cas et nécessite souvent une antibiothérapie prolongée voir le retrait du matériel. Les patients cancéreux sembleraient davantage vulnérables à ce type de complication en raison de leurs immunodépressions liées à la malnutrition et aux chimiothérapies.
Cette étude cherche à déterminer si les patients souffrant de douleurs cancéreuses ont une incidence plus élevée de complications infectieuses suite à l'implantation de systèmes d'AIM ou de SME comparé aux patients non cancéreux.
Une étude rétrospective a été menée sur les données en rapport avec les complications infectieuses des systèmes d'AIM ou de SME implanté au Anderson Cancer Center pour le traitement des douleurs cancéreuses et des douleurs chroniques. Les implants examinés concernaient la période du 15 Juillet 2006 au 14 Juillet 2009. En outre des informations relatives aux comorbidités et aux facteurs de risque périopératoire ont également été recueillies.
Cent quarante-deux dispositifs ont été implantés chez 131 patients au cours de cette période. Quatre-vingt-trois de ces appareils étaient des systèmes d’AIM et 59 de SME. Quatre-vingts pour cent des patients concernés étaient cancéreux. Quatre complications infectieuses ont été observées pour risque infectieux global de 2,8%. Le taux d'infection était de 2,4% pour les systèmes d’AIM contre 3,4% pour les systèmes de SME. Toutes les infections se situaient au niveau du stimulateur ou de la pompe. Le taux d'infection était de 2,7% pour les patients atteints de cancer contre de 3,3% chez non-cancéreux. Ni l'administration périopératoire d'antibiotiques prophylactiques (p=0,4), ni le niveau de risque du Réseau National de Surveillance des Infections Nosocomiales (NNIS) étaient statistiquement associée à des complications infectieuses (p=0,15). Le temps opératoire moyen était significativement plus long pour les cas d'infection à 215±93 minutes contre 132±52 minutes pour ceux sans infection (p=0,02).
L'expérience de cette institution démontre que les complications infectieuses après l'implantation de systèmes d’AIM et de SME demeurent des événements relativement rares. Contrairement à l’hypothèse de départ aucune différence n'a été observée entre le taux d'infection des patients cancéreux et celui non cancéreux. Le principal facteur associé à un risque accru de complications infectieuses est la durée du temps chirurgical.
Le commentaire
La principale limite de cette étude est son caractère rétrospectif. L’autre faiblesse réside dans les 51 patients (38,9%) morts ou perdus de vue dans l’année. Ce biais est de nature à entrainer une sous-estimation des taux d'infection des patients cancéreux et expliqué cette conclusion plutôt contre-intuitive.
Dr Marc Lévêque
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Les effets indésirables du Ziconotide chez les patients souffrant de cancer : une étude multicentrique observationnelle sur un protocole de titration progressiv
La référence
Dupoiron D, Bore F, Lefebvre-Kuntz D, Brenet O, Debourmont S, Dixmerias F, Buisset N, Lebrec N, Monnin D. Pain Ziconotide adverse events in patients with cancer pain: a multicenter observational study of a slow titration, multidrug protocol. Physician. 2012 Sep-Oct;15(5):395-403
L'article
Le ziconotide est un nouvel agent analgésique administré par voie intrathécale de maniement délicat en raison des nombreux effets indésirables qu’il peut induire. Une faible dose de départ suivie d'un titrage lent permettrait de réduire ces événements indésirables majeurs.
Il s’agit d’une étude de cohorte multicentrique observationnelle mené dans trois centres d'oncologie français (Angers, Lille et Bordeaux) chez des patients atteints d'un cancer incurable responsable de douleurs chroniques supérieure à 5/10 sur une échelle visuelle analogique (EVA) malgré de fortes doses d’opioïdes (plus de 200 mg / jour d'équivalent morphine par voie orale) et/ou présentant des effets indésirables liés à la prise d’opioïdes. Les patients ont reçu, selon un protocole rigoureux, des perfusions intrathécales de ziconotide combinés à de la morphine, de la ropivacaïne et de la clonidine,
Chez sept patients (9%) les effets indésirables ont requis l’arrêt du traitement, le ziconotide peut-être mis en cause chez cinq (6%) d’entre-eux. Les soixante dix-sept malades inclus ont ressenti une baisse significative et durable de l'intensité des douleurs d’environ 48%.
Les taux d’événements indésirables mineurs demeurent compatibles avec les rapports précédents. Toutefois, en ce qui concerne les évènements graves, ce taux est significativement plus faible. Cette étude confirme, d’une part, l'efficacité de l'analgésie intrathécale par ziconotide dans le soulagement des douleurs cancéreuses réfractaires, d’autre part, elle démontre que le profil de sécurité peut être, au départ, améliorée par une augmentation de posologie lente (0,5 à 1 µg/jour), suivie d’incréments de 0,25 à 0,5 µg sur 72 h au moins. Ces résultats indiquent que l’analgésie multimodale intrathécale chez les patients souffrant de douleur cancéreuse devrait inclure ziconotide dès le départ, afin de donner le temps à une titration lente ultérieure.
Le commentaire
Cette étude française tend à confirmer les récentes conclusions d’un travail italien 1 montrant l’intérêt d’un titrage très progressif du ziconotide intrathécale (Prialt®) afin de diminuer les effets secondaires (notamment les troubles de la mémoires, les épisodes confusionnels, les troubles de l’humeur ou les nausées). L’efficacité du Prialt® parait également être validée par ces résultats2 .
Une critique que l’on peut adresser à l’égard de ce travail, par ailleurs rigoureux et bien mené, est d’ordre méthodologique : en l’absence de groupe témoin il devient difficile de déterminer, dans l’efficacité du mélange de ces quatre produits intrathécaux, la part revenant au ziconotide de celles liées aux trois autres analgésiants. Ce doute apparaît d’autant plus difficile à lever que la part de ces différents « adjuvants » varie d’un patient à l’autre. A la décharge des auteurs, on sait que les études randomisées en double aveugle chez ces patients douloureux en fin de vie ne sont pas dénuées de problèmes éthiques.
Par ailleurs, il serait intéressant, dans les prochains travaux, qu’une étude médico-économique soit menée : le coût du ziconotide demeure élevé (1 AMP. de 100 µg : 334 Euros) et sa stabilité, lors d’un mélange, avoisine seulement une trentaine de jour.
La bibliographie
1. Raffaeli W, Sarti D, Demartini L, Sotgiu A, Bonezzi C. Italian registry on long-term
intrathecal ziconotide treatment. Pain Physician. Jan-Feb 2011;14(1):15-24.
2. Staats PS, Yearwood T, Charapata SG, et al. Intrathecal ziconotide in the treatment of refractory pain in patients with cancer or AIDS: a randomized controlled trial. JAMA. Jan 7 2004;291(1):63-70.
Dr Marc Lévêque
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