Histoire de la psychochirurgie II

John Fulton, titulaire de la chaire de physiologie, et son collègue Carlyle Jacobsen travaillent sur les fonctions corticales des lobes frontaux chez les grands singes. Ils observent, chez deux chimpanzés, Beckie et Lucy, conditionnés à effectuer des tâches complexes et récompensés après chacune d’elles, que l’ablation d’une partie des lobes frontaux ne les empêche pas d’effectuer leurs exercices ; en revanche, ils sont davantage distraits et ne manifestent plus de comportement de frustration en l’absence de récompense. Ces travaux, présentés lors du second congrès international de neurologie à Londres en 1935, aux côtés de ceux du neurochirurgien français Clovis Vincent portant sur la fonction des lobes frontaux, vont retenir toute l’attention d’un des participants : Egas Moniz.

Egas Moniz, à cette époque, est un neurologue portugais reconnu (figure ci-contre). Personnalité éclectique, ministre des Affaires étrangères du Portugal au lendemain de la Première Guerre mondiale, puis ambassadeur en Espagne, ses travaux sur l’angiographie cérébrale lui ont valu, dès 1927, une reconnaissance unanime de ses pairs . Se basant sur les travaux de Fulton et du neurologue américain Brickner, Moniz formule l’hypothèse suivante : " Les troubles mentaux doivent être en relation avec la formation de groupements cellulo-connectifs plus ou moins fixes [...]. Pour guérir ces malades il faut détruire les arrangements de connexions qui doivent exister au niveau des lobes frontaux ". Trois mois après avoir assisté à la conférence de Londres, et sans recours à une expérimentation animale préalable, le neurologue portugais charge son collègue neurochirurgien Almeida Lima de procéder aux premières interventions d’interruption des afférences et efférences des lobes frontaux. La procédure chirurgicale sera mise au point sur un cadavre.

L’intervention, effectuée initialement sous anesthésie locale puis par la suite générale, consiste en la réalisation de deux trous de trépan dans la région frontale haute, à trois centimètres de part et d’autre de la ligne médiane (figure ci-contre). À travers ces orifices, une aiguille graduée est introduite et de l’alcool absolu est injecté dans chacun des centres ovales. Au huitième patient, cette méthode sera abandonnée au profit d’une lame métallique, le leucotome, instrument jugé plus précis.

La technique de la leucotomie préfrontale était née et, selon cette procédure, plus d’une centaine d’interventions allaient être effectuées par l’équipe portugaise. La première intervention sera réalisée le 12 novembre 1935, chez une femme de 63 ans souffrant de mélancolie, d’anxiété et de délire paranoïaque. Deux mois plus tard, aux dires d’un jeune psychiatre qui l’examina, « la malade était très calme, bien orientée, légèrement triste et ne présentait plus d’idée pathologique ». Elle ne quitta, cependant, jamais l’hôpital. Durant les quatre mois suivants, une vingtaine d’opérations lui succédèrent. Moniz communiqua l’ensemble de ses résultats, avec un recul extrêmement court, le 5 mars 1936, devant les membres de Société de neurologie de Paris : « aucun décès, aucune aggravation, 35 % des patients guéris, 35 % présentent une amélioration clinique et 30 % sont sans résultat ». Le neurologue portugais ajouta que les meilleurs résultats avaient été enregistrés parmi les patients présentant des troubles de l’humeur plutôt que chez les malades schizophrènes.

À Paris, la communication de Moniz fut accueillie avec une indifférence mêlée d’un certain scepticisme. On sait à l’époque que toute mutilation du lobe frontal, la « majesté du cerveau » selon l’anatomiste français Gratiolet, laisse craindre un affaiblissement intellectuel. Néanmoins, dans un pays où le courant freudien est puissant, ses travaux critiquables, tant d’un point de vue méthodologique qu’éthique, ne provoquèrent pas la désapprobation générale qu’ils auraient sans doute pu mériter. Il est vrai que Moniz jouissait alors du prestige de l’ancien ministre des Affaires étrangères signataire de la conférence de Paris en 1918, et se voyait régulièrement cité pour le prix Nobel destiné à couronner ses travaux sur l’angiographie cérébrale. Moniz et Lima poursuivirent leurs interventions sans apporter de modification notable à la technique, et près d’une centaine de patients furent ainsi opérés avec un suivi qui demeura obscur. Cette série d’interventions donnera lieu à plus de cent publications et à deux ouvrages. En Europe, seuls les Italiens manifestèrent un intérêt envers ses travaux, et parmi eux, Émilio Rizzatti de Turin, rejoint par Puusepp d’Estonie. Tous deux reprirent la technique et, en 1939, ils compteront plus de deux cents opérations à leur actif. Outre-Atlantique ces résultats ont, dès 1936, retenu l’attention d’un neuropsychiatre de l’université de Washington, Walter Freeman, qui déjà, s’intéressait de près aux travaux de Fulton. Le 14 septembre 1936, il réalise avec James Watts, neurochirurgien de la même institution, l’intervention mise au point par Moniz sur une femme de 63 ans « agitée et dépressive ». Près de six cents interventions similaires suivront.

Pour bien appréhender le succès que rencontra aux États-Unis la technique importée par Freeman et Watts, il faut prendre la mesure des difficultés que connaît la psychiatrie américaine. À cette époque, les seuls traitements proposés aux patients psychotiques demeurent l’internement et les thérapies de chocs décrites précédemment. En 1937, plus de quatre cent mille patients sont ainsi hospitalisés dans près de cinq cents institutions psychiatriques au travers des États-Unis, ce qui représente un peu plus de la moitié des lits d’hospitalisation du pays. Le budget alloué à cette spécialité dépasse alors le milliard et demi de dollars et, à la veille de la Seconde Guerre mondiale, plus d’un million huit cent mille hommes sont réformés pour des raisons psychiatriques sur les quinze millions mobilisés. Fulton, dans un de ses ouvrages, estime « à un million de dollars par jour l’économie pouvant être générée si, par une pratique plus large des lobotomies, 10 % des patients hospitalisés devenaient ambulatoires ». Dans le même temps, les grands médias américains réservent un accueil très complaisant à cette nouvelle technique. Le neurophysiologiste et historien de la psychochirurgie E. Valenstein conclura, dans un ouvrage de référence, Great and Desperates Cures : « L’absence d’agent neuropharmacologique efficace, la surpopulation asilaire, le coût financier et social élevé des pathologies psychiatriques à cette époque auront contribué à créer un accueil des plus chaleureux à la lobotomie frontale ». 

Les premiers temps, Freeman et Watts se contentent de reproduire à l’identique la technique de Moniz mais, très rapidement, ils estimeront, devant des résultats jugés décevants, que des améliorations doivent être apportées. Les trous de trépans ne seront plus percés au sommet du crâne mais latéralement (figure ci-contre). Le duo s’efforce de réaliser ses procédures sous anesthésie locale, afin de poser des questions au patient sur ses perceptions tout en lui demandant d’effectuer certains exercices. Tant que le patient ne présente pas de signe de détérioration, la leucotomie est étendue. De façon empirique, Freeman retiendra deux « plans de coupes » selon le type de pathologie à traiter : section limitée et antérieure s’il s’agit d’une pathologie dite « psychoneurotique affective », ou section étendue et postérieure face à une schizophrénie.

Dans le même temps, J. Lyerly, neurochirurgien en Floride, expose les résultats chez vingt et un patients et conclut que les meilleurs résultats sont obtenus avec des patients « mélancoliques, anxieux ou déprimés ». En 1942, Freeman et Watts publient leur ouvrage intitulé Psychosurgery, dans lequel ils retracent leur expérience de quatre-vingts malades opérés. Dans la préface, les auteurs défendent la théorie selon laquelle les lobes frontaux, essentiels à l’adaptation sociale, ont un fonctionnement perturbé chez les malades mentaux, et considèrent que la déconnexion partielle de ces lobes du reste de l’encéphale autorise une meilleure adaptation sociale car, toujours selon Freeman, « sans lobes frontaux il ne peut y avoir de psychose fonctionnelle ». Le psychiatre y reprend l’idée, en vogue à l’époque, que le thalamus serait responsable de la dimension émotionnelle des pensées. La section des faisceaux frontothalamiques serait donc destinée à libérer les fonctions intellectuelles d’une emprise émotionnelle trop prégnante. Des théories voisines circulent, visant à expliquer le geste au grand public. L’une d’entre elles établit des parallèles entre le moi, le surmoi et le ça freudien et les structures cérébrales (figure ci-dessous). Le livre de Freeman, destiné à un large public et encensé par le magazine Time, va avoir un formidable retentissement tant dans l’opinion que dans le monde médical. La situation asilaire devenant préoccupante, la pratique de la lobotomie selon la méthode décrite par Freeman et Watts va se généraliser aux États-Unis pour atteindre plus de deux mille interventions à la fin de 1946, toujours selon le Time, et près de vingt mille en juin 1951 d’après un rapport du Sénat.