Histoire de la psychochirurgie - Partie I

En 1170, dans son ouvrage Practica Chirurgicae, Roger de Parme professe que pour la mélancolie, une incision en croix est faite au sommet de la tête et le crâne est pénétré afin de libérer les « humeurs nocives ». Néanmoins, les écrits semblables demeurent rares et la fin du Moyen Âge livrera, avant tout, des témoignages picturaux du traitement de la maladie mentale par la trépanation.

De nombreux peintres reproduisent l’excision de la « pierre de folie », dont l’origine renvoie à l’imaginaire et au symbolisme d’une époque où l’analogie jouait un grand rôle en thérapeutique. Le tableau de Hieronymus Bosch intitulé, précisément, « L’extraction de la pierre de folie » est l’exemple le plus connu et mérite, à ce titre, que l’on s’y attarde (figure ci-contre). On y voit, au milieu d’un paysage d’été, un chirurgien-barbier qui extrait un objet du crâne d’un homme assis. Un moine et une religieuse observent l’intervention. Le chirurgien est représenté avec un entonnoir de savoir en guise de couvre-chef, le définissant ainsi comme médecin des fous. Curieusement le chirurgien, contrairement au titre de l’œuvre, extrait de la tête du malade non pas une pierre mais une tulipe.

L’inscription en lettres gothiques qui légende l’œuvre se traduit par « Maître ôte la pierre, mon nom est Lubbert Das », un nom flamand désignant une personne simple d’esprit. Cette représentation laisse suspecter l’intention allégorique du peintre de dénoncer la tromperie faite aux malades. Cette lithotomie, selon sa dénomination médicale, appartenait, à l’époque de Bosch, à l’arsenal des remèdes « psychiatriques ». La folie, symbolisée par ce caillou, était censée disparaître au moment de l’extraction de la fameuse pierre. Dans l’imaginaire populaire, guérir la folie revenait à extirper ce corps minéral. Geste thérapeutique, charlatanisme, symbole, fiction artistique... l’opération de la pierre de folie reste énigmatique.

En dépit de nombreuses toiles reprenant ce thème, notamment parmi les écoles hollandaises et flamandes des XVe et XVIIe siècles, on ne retrouve aucun texte médical traitant de la question, les seules sources demeurant iconographiques. On peut néanmoins considérer qu’il s’agissait d’une intervention superficielle et non d’une chirurgie intracrânienne. Une incision verticale était pratiquée au milieu du front ou du cuir chevelu et, après cette coupure, le soigneur, par un tour de passe-passe, faisait apparaître une petite pierre afin de prouver au patient la complète réussite de l’intervention. On y verra, bien sûr, une forme de charlatanisme, mais l’on peut aussi s’interroger sur une exploitation, avant l’heure, de l’effet placebo. Cet effet, ignoré à l’époque, a pu être à l’origine de certains succès et contribuer à la propagation de cette pratique.

Si les connaissances neurologiques et neuroanatomiques continuèrent de progresser entre l’époque médiévale et le XIXe siècle, les témoignages sur d’éventuelles interventions chirurgicales à visée psychique sont rares. Mentionnons tout de même Robert Burton qui, dans Anatomy of Melancholy en 1621, défend la perforation du crâne afin d’en laisser échapper les « fuliginous vapors », et Thomas Willis, célèbre anatomiste d’Oxford, qui recommande en 1664 dans Cerebri Anatome, en plus de l’administration de l’herbe de St John’s Wort, la trépanation pour traiter la mélancolie sévère. Quoique abondamment peintes, ces chirurgies connurent, néanmoins, des pratiques limitées compte tenu de la lourde mortalité dont elles étaient grevées.

L’exemple le plus cité demeure celui de Phinéas Gage, même si l’on peut douter de sa réelle influence dans l’avènement de la psychochirurgie. En 1848, travaillant sur un chantier ferroviaire, ce jeune contremaître, sociable et réservé, manipule de la poudre à l’aide d’un bourroir. La charge explose involontairement, propulsant la barre à mine au travers de la partie frontale de son crâne (figure ci-contre). Le miracle tient au fait que l’homme survécut à l’accident et ne perdit rien de ses facultés intellectuelles, du moins en apparence. Mais après son accident « Gage n’était plus Gage ».

 Il terminera les douze années de son existence dans un état de désinhibition comportementale le rendant incapable de prendre des décisions posées et réfléchies.

Au travers de cette observation, et de dizaines d’autres, l’idée de modifier le comportement par une lésion cérébrale faisait son chemin tandis que, dans le même temps, les aliénistes rivalisaient d’imagination devant l’incurabilité de leurs patients.

Le précurseur de la psychochirurgie est probablement le téméraire Gottlieb Burckhardt (photo ci-contre), aliéniste de l’hospice de Préfargier en Suisse qui, le premier et sans être chirurgien, s’attaquera au cerveau humain afin d’en « extirper le mal à la racine » et d’agir ainsi directement sur les troubles mentaux, son but avoué étant « de transformer les déments agités en déments calmes ». En 1891, il publiera six observations de ses malades opérés pour psychose.

Se basant sur les connaissances physiologiques de son époque, en particulier les travaux de Mairet montrant que les patients souffrant d’hallucinations auditives sévères possédaient des lobes temporaux hypertrophiés, il émet l’hypothèse que l’hyperactivité d’un centre sensoriel serait à la base de l’agitation.

Il en conclut la possibilité de déconnecter le centre perturbateur en excisant une parcelle du cortex cérébral. Les malades opérés comptent parmi des patients chroniques pour qui les traitements de l’époque ont échoué et dont l’excitation psychomotrice rend la vie asilaire problématique. Ces interventions, pratiquées sous anesthésie générale après préparation à la morphine, sont exécutées par Burkhardt lui-même, avec l’aide de son médecin adjoint. D’une durée de deux à quatre heures, elles débutent par la taille d’un volet crânien puis il excise, à l’aide d’une curette, une dizaine de grammes de cortex essentiellement temporal ou parfois frontal.

On dispose de peu de détails concernant les suites opératoires, et notamment les très probables déficits neurologiques. On sait seulement que l’un des opérés succomba six jours après l’intervention au milieu de convulsions, tandis qu’un second présenta une crise d’épilepsie jugulée par les bromures. Un autre de ses malades, sorti un an après l’intervention, se suicida peu de temps après. Il semble que les trois autres malades présentèrent une accalmie de leurs troubles. Les travaux du psychiatre suisse, présentés au congrès médical de Berlin en 1889, furent désapprouvés par ses collègues. Le psychiatre français Sémelaigne s’indignera : « Quelles seront les limites de cette frénésie chirurgicale ? Parce qu’un malade donne des coups de pied, ira-t-on lui enlever le centre moteur des membres inférieurs ? ».

Les tentatives d’un neurochirurgien de Saint-Pétersbourg, l’Estonien Lodovicus Puusepp entre 1906 et 1910, consistant en des sections dans la substance blanche frontopariétale pour calmer l’agitation de trois patients maniaques ou épileptiques restèrent, elles-aussi, sans lendemain . En 1907, le chirurgien français E. Doyen7 défend, devant la Société d’Hypnologie et de Psychologie, l’idée d’un geste de craniectomie décompressive chez les enfants arriérés afin, estime-t-il, de libérer le cerveau de son carcan osseux. Il allègue de résultats opératoires « rapides et surprenants » .